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终末期肾病透析治疗之腹膜透析那些事儿

2020-08-21 09:20:30来源:网络作者:小康

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终末期肾病透析治疗之腹膜透析那些事儿!什么是腹膜透析,腹膜透析的方法有哪些?又有那些并发症和禁忌事项呢?

什么是腹膜透析?

腹膜透析(Peritoneal dialysis)是一种救治急、慢性肾功能衰竭的有效手段之一。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜,根据多南膜平衡原理,将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔,这样,在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(扩散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。它是终末期肾病替代治疗的重要方式之一,问世已有30多年。

腹透与血液透析不同。在接受血透治疗时,患者通常需要每周去医院或诊所好几次。在那里,医务人员用一个外接过滤器或透析器把他们的血液抽出去过滤。郑州和康医院慢病康复治疗好医院而腹膜透析不用透析膜,是用人体的腹腔和包围腹腔的腹膜进行透析。腹膜上有些小孔,血内的毒素和其他物质可以通过这些小孔进入腹腔。

腹膜透析前,要先建立腹膜透析液进出腹腔的通路。为此,医生会将一个柔软有韧性的透析管通过一个小手术放入腹腔。透析管如一只笔样粗细,不用时,它被衣服盖住,从外面看不到。透析管如果保护得好可以终身使用。

腹膜透析方法

1、腹膜透析法选择:

①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。

②间歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次输入腹腔内,每次留置1~2小时,每日透析10~12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。

③不卧床持续腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,输入腹腔,每3~4小时更换1次,夜间1次可留置腹腔内10~12小时。在腹腔灌入透析液后,夹紧输液管,并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内,放液时取出,置于低处,让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出,然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床,病人可自由活动。

④持续循环腹膜透析(CCPD)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时,腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接,用6~8升透析液持续透析9~10小时,清晨在腹腔内存留2升透析液,脱离机器,整个白天(10~14小时)不更换透析液,白天患者可自由活动。

2、腹膜透析管:常用的有单毛套(cuff)、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。

3、置管方法:用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺,然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中,或手术分层切开腹膜,将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中,即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外,以助固定。

4、透析液的配方:透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。

临时透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理盐水1000ml,5%碳酸氢钠100ml,5%氯化钙12ml,渗透压359.4mmol/L。

上海长征制药厂透析配方:氯化钠5.5g,氯化钙0.3g,氯化镁0.15g,醋酸钠5.0g,偏焦亚硫酸钠0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,渗透压374.3mmol/L。

5.透析注意事项:要严格无菌操作,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,细菌培养及蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

腹膜透析并发症及其处理:

1.腹膜炎为最重要的并发症,以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意厌氧菌感染)时,可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,腹膜粘连、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素,如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素(透析液内浓度100mg/L)或头孢菌素(透析液内浓度50mg/L;革兰阴性杆菌宜用庆大霉素(透析液内浓度8mg/L)或妥布霉素(透析液内浓度为8mg/L)并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效,病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者,则应考虑拔除透析管,改用其它透析疗法。郑州和康医院血液净化中心治疗效果好此外,透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛,透析液中白细胞数增加,蛋白质增多,色泽变浊,酷似腹膜炎(化学性腹膜炎)但透出液细菌检查阴性,可资鉴别。

2.腹痛:高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普鲁卡因3~10ml,无效时酌减透析次数。

3.透析管引流不畅 原因有导管移位或扭曲,被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后肠粘连,透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式,按摩腹部,或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内,并留置30~60分钟;腹胀明显者可给小剂量新斯的明;腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格消毒下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管;无法复通者,应重新植入透析管。

4、水过多或肺水肿:透析早期因患者有明显的氮质血症,如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水,此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水潴留,甚至有发生肺水肿的危险。

腹膜透析适应证:

适应与几乎所有急、慢性肾衰,容量负荷过多,水、电解质平衡紊乱,以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。近年来,随着透析技术和设备的改进,临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失,改善患者性功能、生活质量,使患者回归社会的机会增多。

腹膜透析禁忌证:

无绝对禁忌症,但不宜在下述情况下透析:①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

腹膜透析优点:

1.操作简单,应用范围广泛,不需要特殊的设备,在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行,基本不影响工作,携带方便。且不需要全身应用抗凝血药,腹腔内用肝素量较少且不易被吸收,不增加出血危险,适用于有出血倾向的透析患者。

2.无体外循环,无血流动力学改变,透析平稳,避免了血容量急剧减低引起的低血压,无失衡综合征,故对于老年人,尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者,安全性较大。

3.保护残余肾功能 有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量,提高透析患者的生存期均是非常重要的。

4.对中分子物质的清除较血液透析好,对贫血及神经病变的改善优于血液透析。

腹膜透析缺点:

1、感染的可能:由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接,故有腹腔感染的可能,所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时,都要先彻底地洗净双手。以目前的技术,腹膜炎的发生率已大幅降低。

2、体重和血中甘油三酯增加:由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分,所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖,可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高,所以需要适当的运动及减少糖分摄取。

3、蛋白质流失:在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素,所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外,可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等,而维生素的最佳来源为水果蔬菜,可多加补充。

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